OŚWIADCZENIE MAJĄTKOWE
radnego gminy
........................., dnia .......... r.
(miejscowość)
Uwaga:
1.	Osoba składająca oświadczenie obowiązana jest do zgodnego z prawdą, starannego i zupełnego wypełnienia każdej z rubryk.
2.	Jeżeli poszczególne rubryki nie znajdują w konkretnym przypadku zastosowania, należy wpisać „nie dotyczy”.
3.	Osoba składająca oświadczenie obowiązana jest określić przynależność poszczególnych składników majątkowych, dochodów i zobowiązań do majątku odrębnego i majątku objętego małżeńską wspólnością majątkową.
4.	Oświadczenie o stanie majątkowym dotyczy majątku w kraju i za granicą.
5.	Oświadczenie o stanie majątkowym obejmuje również wierzytelności pieniężne.
6.	W części A oświadczenia zawarte są informacje jawne, w części B zaś informacje niejawne dotyczące adresu zamieszkania składającego oświadczenie oraz miejsca położenia nieruchomości.
CZĘŚĆ A
Ja, niżej podpisany(a), ..................................................................................................................................................
(imiona i nazwisko oraz nazwisko rodowe)
urodzony(a) ......................................................................................................... w .....................................................
..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
(miejsce zatrudnienia, stanowisko lub funkcja)
po zapoznaniu się z przepisami ustawy z dnia 8 marca 1990 r. o samorządzie gminnym (Dz. U. z 2017 poz. 1875 ze zm.), zgodnie z art. 24h tej ustawy oświadczam, że posiadam wchodzące w skład małżeńskiej wspólności majątkowej lub stanowiące mój majątek odrębny:
I.
Zasoby pieniężne:
— środki pieniężne gromadzone w walucie polskiej: ....................................................................................................
— środki pieniężne gromadzone w walucie obcej: .......................................................................................................
— papiery wartościowe: ................................................................................................................................................
na kwotę: .................................................................................................................................................................
II.
1.  Dom o powierzchni: ....................................................... m2, o wartości: .................................................................
     tytuł prawny: .............................................................................................................................................................
2.  Mieszkanie o powierzchni: ............................................ m2, o wartości: ..................................................................
     tytuł prawny: .............................................................................................................................................................
3.  Gospodarstwo rolne:
     rodzaj gospodarstwa: ....................................................., powierzchnia: .................................................................
     o wartości: ................................................................................................................................................................
     rodzaj zabudowy: .....................................................................................................................................................
     tytuł prawny: .............................................................................................................................................................
     Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym przychód i dochód w wysokości: .................................................
 ……………………………………………………………………………………………………………………………………..

4.  Inne nieruchomości:
     powierzchnia: ...........................................................................................................................................................
     o wartości: ................................................................................................................................................................        
     tytuł prawny: .............................................................................................................................................................
III.
1. Posiadam udziały w spółkach handlowych z udziałem gminnych osób prawnych lub przedsiębiorców, 
w których uczestniczą takie osoby — należy podać liczbę i emitenta udziałów:
...................................................................................................................................................................................
    udziały te stanowią pakiet większy niż 10% udziałów w spółce: ...............................................................................
    Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości: ...................................................................
2. Posiadam udziały w innych spółkach handlowych — należy podać liczbę i emitenta udziałów: ..............................
    Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości: ...................................................................
IV.
1. Posiadam akcje w spółkach handlowych z udziałem gminnych osób prawnych lub przedsiębiorców, w których uczestniczą takie osoby — należy podać liczbę i emitenta akcji:
...................................................................................................................................................................................
    akcje te stanowią pakiet większy niż 10% akcji w spółce: ........................................................................................
    Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości: ...................................................................
2. Posiadam akcje w innych spółkach handlowych — należy podać liczbę i emitenta akcji: ........................................
    Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości: ...................................................................
V.
Nabyłem(am) (nabył mój małżonek, z wyłączeniem mienia przynależnego do jego majątku odrębnego) od Skarbu
Państwa, innej państwowej osoby prawnej, jednostek samorządu terytorialnego, ich związków, komunalnej osoby
prawnej lub związku metropolitalnego następujące mienie, które podlegało zbyciu w drodze przetargu – należy podać
opis mienia i datę nabycia, od kogo: .............................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................
VI.
1. Prowadzę działalność gospodarczą (należy podać formę prawną i przedmiot działalności): ...................................
—	osobiście ............................................................................................................................................................
—	wspólnie z innymi osobami .................................................................................................................................
    Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym przychód i dochód w wysokości: ..................................................
2. Zarządzam działalnością gospodarczą lub jestem przedstawicielem pełnomocnikiem takiej działalności (na-
    leży podać formę prawną i przedmiot działalności): .................................................................................................
—	osobiście ............................................................................................................................................................
—	wspólnie z innymi osobami .................................................................................................................................
    Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości: ...................................................................

VII.
W spółkach handlowych (nazwa, siedziba spółki): .......................................................................................................
— jestem członkiem zarządu (od kiedy): ......................................................................................................................
— jestem członkiem rady nadzorczej (od kiedy): ..........................................................................................................
— jestem członkiem komisji rewizyjnej (od kiedy): .......................................................................................................
Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym przychód i dochód w wysokości: ......................................................
VIII.
Inne dochody osiągane z tytułu zatrudnienia lub innej działalności zarobkowej lub zajęć, z podaniem kwot uzyskiwanych z każdego tytułu: 
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. ..........................................................................................................................................
IX.
Składniki mienia ruchomego o wartości powyżej 10.000 złotych (w przypadku pojazdów mechanicznych należy podać markę, model i rok produkcji): ............................................................................................................................
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
X.
Zobowiązania pieniężne o wartości powyżej 10.000 złotych, w tym zaciągnięte kredyty i pożyczki oraz warunki,
na jakich zostały udzielone (wobec kogo, w związku z jakim zdarzeniem, w jakiej wysokości): ..................................
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
CZĘŚĆ B
Adres zamieszkania osoby składającej oświadczenie: .................................................................................................
Miejsce położenia nieruchomości wymienionych w punkcie II części A (adres):
1. .................................................................................................
2. .................................................................................................
3. .................................................................................................
4..................................................................................................

Powyższe oświadczenie składam świadomy(a), iż na podstawie art. 233 § 1 Kodeksu karnego za podanie nie-prawdy lub zatajenie prawdy grozi kara pozbawienia wolności.
..........................................................	...............................................
(miejscowość, data)						(podpis)